Außerdem habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch mein Hausarzt

               bestätigt hat.

               Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich eine

               Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen beigefügt.

               Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich

               Ausdrücklich auf eine ( weiter ) ärztliche Aufklärung.

                Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne

                äußeren Druck erstellt und bin mir des Inhalts und der Konsequenzen

                meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

                Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei

                Herrn Rechtsanwalt Dr. A. Meineid.

                Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs meiner

                Patientenverfügung bekannt. Diese Patientenverfügung gilt solan ge,

                bis ich sie widerrufe.

                Meine Wertvorstellungen:

                Ich habe kürzlich meinen 78. Geburtstag mit meiner noch verbliebenen

                Familie gefeiert. Es war sehr schön und ich hoffe, noch lange unter ihnen

                zu weilen.

                Mein Leben war sehr vom Beruf geprägt, deshalb möchte ich meine

               Freizeit um so mehr genießen.

               Als meine Frau vor 8 Jahren verstarb, brach für mich eine Welt zusammen.

               Ich habe mich daraufhin in einen Schach-Club angemeldet, um mich

               abzulenken. Da ich nicht mehr gut sehen kann, fällt mir dies aber

               zunehmend schwerer. Nicht mehr machen können, was man will durch

               Krankheit, fällt mir schwer. Diese Abhängigkeit von Ärzten und Pflegern

               finde ich nicht schön, dennoch bin ich froh um jede Hilfe, die ich bekommen

               kann, damit ich möglichst lange leben kann. Das ist mein Lebens-Motto und

               ich möchte, dass ich deshalb die in meiner Patientenverfügung erwähnten

               Behandlungen und Maßnahmen auch bekomme.

               Manfred Mustermann

               Mehrstetten, 26.März 2003“

                Herr Manfred Mustermann wurde von mir am 26.März 2003 bzgl. der

                möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt. Er war in

                vollem Umfang einwilligungsfähig.

                Datum: 26.März 2003

                Unterschrift Dr. Hausarzt _____________________________

                Stempel des Hausarztes _____________________________